索賠申請書

索賠申請書范文

(資料圖)

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的"原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。

北京XX貨運有限責任公司：

200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京XXXX有限責任公司

200X年X月X日

索賠申請書2016-09-14 16:25 | #2樓

索 賠 申 請 書

注1、團險投保人有多個被保險人進行索賠申請時，須填寫背面的《團體索賠人員清單》（可附加頁，附加頁須加蓋騎縫章）。 2、申請人資格：依據保險法和條款規定，下列人員之一享有保險金給付/保費豁免的請求權：

A.被保險人 B.身故受益人/繼承人 C.投保人 D.法定代理人或監護人 E.被保險人之繼承人。

3、申請期限：依照保險法之規定，人壽保險之保險金的申請期限為知道保險事故發生之日起5年內。人壽保險以外之保險金的申請期限為知道保險事故發生之日起2年內。對于超過申請期限的申請，本公司不再受理。

4、保險金領取：結案后，本公司會及時通知您辦理保險金領取事宜。申請人本人領取時，需提供《索賠文件簽收清單》及本人身份證明； 委托他人領取時，需提供《索賠文件簽收清單》、《索賠委托書》及領取人身份證明。 5、若您對理賠服務質量方面有任何意見或建議，請撥咨詢電話： 95591

團 體 索 賠 人 員 清 單

工程索賠申請書2016-09-14 12:44 | #3樓

致:陜北礦業有限責任公司技改部.

陜西中安監理公司.

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告.

1:我方從2015年5月13日開工以來積極組織施工隊

伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發生的人工費和機健費用如下:

5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:

早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至

20點.

1}:人工費:管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日.

施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日.

2:}機鍵費:壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元

2:在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進

入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時,有因大網高壓停電而發生

的停工費用:

6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電 共計:停工工時25.5小時.

1:管理人員:5人*http://www.ahsrst.cn工日.

2:鋼筋工:8人*http://www.ahsrst.cn工日.

3:木工班:17*http://www.ahsrst.cn工日.

4:施工班:22人*http://www.ahsrst.cn工日.

5:其他工人:12*http://www.ahsrst.cn工日.

以上是我方發生的實際費用,敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走.

陜西中原建司十四項目部

2015.6.23

索賠申請書2016-09-14 8:11 | #4樓

范文

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同

的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，

如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。 ②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。 ③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見

或其他權利。

(5)附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。 下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。 北京xx貨運有限責任公司： 200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付

給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備

于200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，

造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司

對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠

償以下設備修理費用和運輸費損失： 破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00 溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00 橫梁：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00 費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設

備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全

部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，

我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺!

北京xx-xx有限責任公司

200x年x月x日篇二：工程 工程

歸檔編號： 工程名稱： 編號： 注：本表由索賠單位填寫，一式四份，經項目經理機構簽收后，索賠與被索賠單位各一

份，項目監理機構收存兩份。篇三：保險 保險

請被保險人于出險后及時如實填寫本所列各項內容，簽章后速送承保公司理

賠部門。